Asiantuntijakonsensus lasten raivotaudin altistumisen jälkeisestä ehkäisystä (2025-painos)

Lapset kuuluvat raivotaudille altistumiseen suuren riskin väestöön. Lasten fysiologisten ja psykologisten ominaisuuksien sekä heikon itsepuolustuskyvyn vuoksi he ovat alttiita vakaville puremille päähän, kasvoihin tai useisiin kehon kohtiin, mikä lisää riskiä sairastua. Lisäksi lasten raivotaudin post-altistuksen ehkäisyllä (PEP) on omat ominaisuutensa haavan hoidossa,raivotautirokotteetja passiiviset immunisointiaineet. Kiinan ennaltaehkäisevän lääketieteen yhdistyksen raivotaudin ehkäisyn ja valvonnan työkomitea, Kiinan Medical Rescue Associationin eläinvammahoidon osasto ja Beijingin kotimaisen eläinvamman ja akuutin infektiotautien asiantuntijayhdistyksen järjestivät Beijingin integroidun lääketieteen asiantuntijaryhmän, jonka tarkoituksena on puuttua nykyisiin ongelmiin, jotka liittyvät epäjohdonmukaiseen kognitioon ja standardisoimattomaan hallintaan lasten raivotaudin PEP-käytännössä. Tämä konsensus perustui viimeisimpien koti- ja ulkomaisten tutkimusnäyttöjen kattavaan hakuun ja arviointiin, viitaten asiaankuuluviin normeihin ja ohjeisiin sekä kliiniseen kokemukseen PEP:stä kiinalaisten lasten raivotaudin osalta, ja tämä konsensus muotoiltiin parantamaan kokonaisvaltaisesti PEP:n hallintaa lasten raivotaudin osalta Kiinassa.

Esipuhe

Raivotauti on zoonoottinen tartuntatauti, jonka aiheuttaa Rhabdoviridae-heimoon kuuluvien Lyssavirus-suvun virusten aiheuttama tartunta, yleensä raivotautivirusinfektio [1]. Raivotaudille ovat enimmäkseen ominaisia ​​spesifiset kliiniset oireet, kuten hydrofobia, aerofobia, nielun lihasspasmit ja progressiivinen halvaus. Tällä hetkellä ei ole olemassa tehokasta kliinistä hoitomenetelmää. Kun tauti kehittyy, kuolleisuusaste on lähes 100 %, mikä on vakava uhka ihmisten hengelle ja terveydelle [2]. Raivotaudille altistuminen tarkoittaa sitä, että raivotautieläin, raivotautiepäilty eläin tai isäntäeläin, jonka terveydentilaa ei voida määrittää, puree, naarmuuntuu tai limakalvojen tai rikkoutuneen ihon nuoleminen tai avohaavat tai limakalvot koskettavat suoraan sylkeä tai kudosta, joka saattaa sisältää rabiesvirusta [3]. Raivotaudin post-altistuksen ehkäisy (PEP) on tärkein ehkäisy- ja valvontatoimenpide, mukaan lukien haavanhoito, raivotautirokotukset ja raivotaudin passiivisten immunisointiaineiden käyttö. Standardoitu PEP-hallinta voi estää taudin puhkeamista [4].

Etelämannerta lukuun ottamatta raivotauti on yleistä kaikilla mantereilla. WHO arvioi, että noin 59 000 ihmistä kuolee raivotautiin vuosittain. Aasiassa ja Afrikassa raivotauti on erittäin endeeminen alue, ja niissä kuolee eniten. Aasiassa kuolee noin 30 000 raivotautia vuosittain, ja Intiassa on raskain tautitaakka, jossa kuolee vuosittain noin 20 000 [2, 5]. Vuodesta 2007 lähtien raivotaudin ehkäisy- ja valvontatyö Kiinassa on edistynyt vaiheittain, ja raportoitujen tapausten määrä on vähentynyt 17 peräkkäisenä vuonna valtakunnallisesti. Vuonna 2024 kuitenkin ilmoitettiin kaikkiaan 167 tapausta valtakunnallisesti, mikä on 36,9 % kasvua vuoteen 2023 verrattuna, mikä osoittaa, että tartuntadynamiikka tai ehkäisyn ja valvonnan tehokkuus ovat saattaneet muuttua [6].

Raivotaudin endeemisillä alueilla koiran puremien aiheuttama raivotaudille altistuminen esiintyy enimmäkseen lapsilla [7-9]. Samaan aikaan lapset ovat myös raivotaudin suuri esiintyvyyspopulaatio. Tilastojen mukaan noin 40 % rabiestapauksista esiintyy alle 15-vuotiailla lapsilla Aasiassa ja Afrikassa [10]. Kiinassa vuosina 2005–2024 esiintyneiden raivotautitapausten demografisia piirteitä koskevan tutkimuksen mukaan 6–20-vuotiaiden osuus oli 14,9 % [6]. Koska tällä hetkellä ei ole olemassa erityistä ja kattavaa ohjetta tai normia, joka koskisi erityisesti lasten PEP:tä Kiinassa, tämän konsensuksen asiantuntijaryhmä, joka perustuu olemassa olevaan näyttöön perustuvaan lääketieteelliseen näyttöön kotimaassa ja ulkomailla yhdistettynä kliiniseen käytäntöön, pääsi yhteisymmärrykseen lasten raivotaudin PEP-sisällöstä Kiinassa tarjotakseen tieteellisiä ja standardoituja suosituksia kliinistä työtä varten.

I. Konsensuksen kehittämismenetelmät

Tämän konsensuksen kehitystiimi koostui 132 asiantuntijasta, jotka valittiin asiaankuuluvilta ammattialoilla Kiinassa, mukaan lukien hätäkirurgia, tartuntatautien ehkäisy ja valvonta sekä eläinvammojen diagnosointi ja hoito, jotka olivat halukkaita osallistumaan konsensuksen kehittämiseen. Tiimiin kuului johtavia asiantuntijoita, kirjoitusasiantuntijoita, arvosteluasiantuntijoita ja työsihteeriä.

Kirjoitusasiantuntijat etsivät johtavien asiantuntijoiden ohjauksessa systemaattisesti kotimaassa ja ulkomailla julkaistua PEP-kirjallisuutta lasten raivotaudin osalta, yhdistettynä kliiniseen käytäntöön Kiinassa ja lääkäreiden haastatteluihin, ja lopulta perustivat kliinisen kysymysjärjestelmän, johon tällä konsensuksella vastataan.

Kirjoitusasiantuntijat tekivät kliinisten kysymysten rakenteellisen analyysin PICO-periaatteella (P: Populaatio/Potilas, I: Interventio, C: Kontrolli/Vertailu, O: Tulosindikaattorit) ja käyttivät kattavasti vapaita sanoja ja aihesanoja systemaattiseen kirjallisuuden hakuun. Haetut kirjallisuustietokannat: PubMed, Web of Science, Elsevier Science Direct, Springer, Cochrane Library, EMBASE, BMJ Best Practice, CNKI, VIP ja Wanfang Data Knowledge Service Platform. Englanninkieliset hakusanat: pediatric, children, rabies, post-exposure profylaxis, PEP, eläimen purema, rokote. Kiinalaiset hakusanat: lapset, rabies, eläinvammat, altistumisen ehkäisy, rokote. Hakuaika: tietokannan perustamisesta lokakuuhun 2025. Mukana kirjallisuustyypit kattoivat virallisesti julkaistut asiaankuuluvat normit, ohjeet, asiantuntijakonsensuksen, todisteiden yhteenvedot, systemaattiset katsaukset ja alkuperäiset tutkimukset. Kun kirjoittavat asiantuntijat olivat saaneet todistustaulukon organisoinnin valmiiksi, todisteiden luokittelussa ja suositusten arvioinnissa käytettiin GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) -menetelmää (taulukko 1). 15. marraskuuta 2025 pidettiin offline-asiantuntijakeskustelukokous Wuhanissa. Ottaen huomioon tekijöitä, kuten potilaiden mieltymykset ja arvot Kiinassa, interventioiden edut ja haitat, lääketieteellinen saavutettavuus, tasapuolisuus ja kliininen soveltuvuus, laadittiin 14 alustavaa suositusta. Työsihteerit noudattivat muokattua Delphi-periaatetta tehdäkseen kyselytutkimuksia katsauksen asiantuntijoiden kanssa, keskustelemalla ja muuttaen jokaista suositusta kohta kohdalta. Jokainen suositus laadittiin vain, jos se sai hyväksynnän ≥ 90 %:lta arviointiasiantuntijoista.

Tämä konsensus on rekisteröity International Practice Guidelines Registration and Transparency Platform -alustaan ​​rekisteröintinumerolla PREPARE-2025CN1504.

II. Lasten raivotaudille altistumisen ominaisuudet

Käyttäytymiskognition kannalta lapset ovat luonnostaan ​​uteliaita, aktiivisia ja halukkaita ottamaan yhteyttä erilaisiin eläimiin, mutta eivät ehkä osaa arvioida oikein eläinten tunteita (kuten pelkoa, varoitusta jne.) ja kiusaa eläimiä sopimattomasti. Lapsilla on heikko itsesuojelutietoisuus, he eivät pysty tunnistamaan vaarallisia tilanteita ajoissa, eivätkä heillä ole itsesuojelukykyä, mikä tekee heistä alttiimpia eläinten hyökkäyksille ja jopa kokevat vakavia vammoja useissa kehon kohdissa [11-12]. Eläinten kimppuun joutuessaan lapset voivat fyysisten vammojen lisäksi kärsiä valtavasta henkisestä paineesta. He voivat halutessaan piilottaa tosiasiat, koska he pelkäävät joutuvansa moitteen, olla ilmoittamatta huoltajilleen vammoistaan ​​ja viivästyttää lääkärikäyntejä [13]. Pienillä lapsilla on riittämätön kielenilmaisukyky ja he ovat usein erittäin jännittyneessä tilassa vamman jälkeen, eivätkä pysty tarkasti kuvaamaan eläinten loukkaantumisen prosessia, aikaa ja eläintilannetta lääkärikäyntien aikana, mikä tuo lääkäreille tiettyjä haasteita altistumistason arvioinnissa, riskien arvioinnissa ja hoitosuunnitelmien päättämisessä. Lisäksi pienillä lapsilla on huono kivunsieto. Fyysiseen tutkimukseen, haavan hoitoon, rokottamiseen ja passiivisten immunisointiaineiden käyttöön liittyy usein itkua ja heikkoa yhteistyötä, mikä voi johtaa haavojen puuttumiseen, epätäydelliseen huuhtelu- ja puhdistusaineeseen sekä kyvyttömyyteen käyttää paikallisesti raivotaudin passiivisia immunisointiaineita, mikä vaatii erityistä huomiota.

Fysiologian ja psykologian kannalta pienet lapset ovat yleensä lyhyitä, pituudeltaan suhteellisen lähellä suuria nisäkkäitä. Hyökkäyksen jälkeen ne pureutuvat helposti tai naarmuuntuvat päähän, kasvoihin, kaulaan, yläraajoihin ja muihin osiin. Tutkimukset ovat osoittaneet, että pää, kasvot ja kaula ovat yleisimmät puremakohdat koirien puremilla lapsilla [14-15]. Päässä, kasvoissa ja kaulassa on tiheä hermojakauma ja lyhyt absoluuttinen etäisyys keskushermostoon, lyhyt raivotaudin itämisaika ja suuri taudin puhkeamisriski [2]. Lasten iho ja limakalvot ovat suhteellisen herkkiä, alttiimpia vaurioille, verenvuodolle ja muille suhteellisen vakaville altistuksille. Lasten vammat voivat aiheuttaa psyykkisiä ongelmia. Joillekin lapsille kehittyy eläinten pelkoa, ahdistusta, unihäiriöitä jne., ja vaikeissa tapauksissa voi jopa kehittyä posttraumaattinen stressihäiriö (PTSD) [16]. Kun arpia muodostuu paljaisiin osiin, kuten lasten päähän ja kasvoihin, ne voivat myös vaikuttaa mielenterveyteen. Siksi raivotaudille altistuneiden lasten mielenterveyteen on keskityttävä ja psykologisia interventioita on suoritettava tarvittaessa [17].

III. Lasten raivotaudille altistumisen riskiluokitus ja arviointi

Suositus 1: Raivotaudille altistuneiden lasten osalta kattava arviointi tulee suorittaa tiukasti kansallisten normien mukaisesti, joka perustuu haavan tilaan, loukkaantuneen eläimen tilaan ja lapsen omaan immuunitilaan raivotaudille altistumisen tason määrittämiseksi. (Näyttöaste: A, Suosituksen vahvuus: Vahva suositus)

Raivotaudille altistuminen tapahtuu yleensä raivotautiisäntäeläinten naarmujen ja puremien kautta, rikkoutuneiden ihon tai limakalvojen kautta, jotka joutuvat kosketuksiin isäntäeläinten syljen ja eritteiden kautta. Harvinaisissa tapauksissa elinsiirto ja aerosoliinhalaatio (kuten leikkausmateriaalit, jotka sisältävät suuria raivotautiviruspitoisuuksia laboratorioissa tai toiminta luolissa, joissa on paljon rabieslepakoita) voivat myös toimia altistumisreiteinä raivotautivirusinfektiolle [18].

Raivotaudille altistumisen ehkäisyä ja hävittämistä koskevien työmääräysten (2023 painos) määräysten mukaan raivotaudille altistuminen on jaettu kolmeen tasoon, ja eri tasoilla on erilaisia ​​hallintatoimenpiteitä [3]:

Altistustaso I: Eläinten koskettaminen tai ruokkiminen tai ehjän ihon nuoleminen. Niiden, joiden todetaan olevan tason I altistuminen, tulee puhdistaa kosketuskohta ilman lääketieteellistä hoitoa.

Tason II altistuminen: Paljas iho, joka on kevyesti pureutunut, tai pieniä naarmuja/hankaumia ilman selvää verenvuotoa. Tason II altistuminen edellyttää haavan hoitoa ja raivotautirokotusta. Tason II altistuksessa, johon liittyy vakava immuunivajavuus, tai tason II altistuminen päähän ja kasvoille, kun loukkaantuneen eläimen terveydentilaa ei voida määrittää, hoidossa tulee noudattaa tason III altistusprotokollia.

Tason III altistuminen: Yksittäiset tai useat tunkeutuvat ihon puremat tai naarmut tai rikkoutuneen ihon nuoleminen tai avoimet haavat tai limakalvot, jotka ovat saastuttaneet syljen tai kudoksen, tai suora kosketus lepakoiden kanssa. Niille, joilla on todettu olevan tason III altistuminen, tulee suorittaa haavahoito, raivotaudin passiivisten immunisointiaineiden injektio ja raivotautirokotus.

On erityisesti huomattava, että "raivotaudille altistumisen riskiluokitus" ei vastaa "haavan luokitusta". Haavaolosuhteiden huomioimisen lisäksi on otettava huomioon myös vahingoittavan eläimen ominaisuudet ja altistuneen henkilön immuunitila [19].

Viime vuosina jotkut tutkijat ovat ehdottaneet äärimmäisen vakavan altistumisen, kuten pään, kasvojen ja kaulan vakavien puremien tai useiden koko kehon puremien määrittämistä, jotka kliiniset lääkärit uskovat erittäin todennäköisesti levittävän raivotautivirusta, tason IV altistukseksi. Varhaisen raivotautirokotuksen lisäksi tulisi tehdä tiukempaa haavanhoitoa ja käyttää täysiannoksen ihmisen rabiesimmunoglobuliinia (HRIG) tai raivotautiviruksen monoklonaalista vasta-ainetta (RmAb) ruumiinpainon mukaan laskettuna [20]. Lasten raivotaudille altistumisen ominaisuuksien perusteella tason IV altistusluokittelulla on positiivinen käytännön merkitys vakavalle raivotaudille PEP:lle, jolle lapset ovat alttiita.

Suositus 2: Raivotaudille altistuneiden lasten osalta sairaushistoriaa kerättäessä tulee kysyä lapselta kysymisen lisäksi myös mukana tulevia aikuisia. Lapsen kehon tulee olla täysin alttiina kattavaa ja yksityiskohtaista fyysistä tutkimusta varten, jotta vältytään puuttuvilta haavoilta. (Näyttöaste: B, Suosituksen vahvuus: Vahva suositus)

Merkittävät ominaisuudet, jotka erottavat lasten raivotaudin altistumisen aikuisista, tulee huomioida tehtäessä raivotaudin riskiluokitusta ja arviointia lapsille:

① Lääkäreiden tulee sairaushistoriaa kerätessään lapselta kysymisen lisäksi myös tiedustella mukana olevilta aikuisilta tarkemmin loukkaantumisprosessia (esim. eläimen hyökkäyksen laukaisee, oliko kyseessä aktiivinen hyökkäys, loukkaantuiko useita ihmisiä jne.) ja loukkaantuneen eläimen tilanteesta (esim. eläinlaji, oliko sitä valvottu, onko se eläinrokotettu)raivotautirokote, terveydentila jne.). Samalla heidän tulee myös kysyä mukana olevilta aikuisilta yksityiskohtaisesti lapsen raivotautirokotushistoriaa, tetanusrokotushistoriaa ja taustalla olevia sairauksia.

② Menetettyjen haavojen välttämiseksi on suositeltavaa paljastaa lapsen ruumis yksityiskohtaista fyysistä tarkastusta varten. Tärkeimmät tutkimusalueet ovat karvaiset alueet, korvien takana, sormien ja varpaiden välit, perineaalialue ja muut helposti huomaamattomat alueet.

③ Koska lapset eivät ole tietoisia lepakoiden vaarasta, he joutuvat todennäköisemmin kosketuksiin lepakoiden kanssa kuin aikuiset, ja lepakoiden naarmut ja puremat voivat olla liian pieniä havaittavaksi [21-23]. Siksi lasten, jotka ovat suoraan kosketuksissa lepakoiden kanssa, tulee olla erittäin valppaita. Vaikka kosketuskohdassa ei havaittaisi ilmeisiä iho- tai limakalvovaurioita, WHO ja US CDC suosittelevat molemmat tason III altistumista [2, 24].

IV. Lasten raivotaudille altistumisen haavanhoidon periaatteet

Suositus 3: Lasten raivotaudille altistumisesta johtuvien syvien ja suurten haavojen kohdalla on suositeltavaa käyttää kasteluun ammattimaisia ​​kastelulaitteita, ja paikallinen anestesia tulee tehdä ennen kastelua. Pään ja kasvojen syvien ja suurten haavojen tai useiden koko kehon haavojen tapauksessa huuhtelu voidaan suorittaa yleisanestesiassa leikkaussalissa, jos olosuhteet sen sallivat. (Näyttöaste: A, Suosituksen vahvuus: Vahva suositus)

Koiran ja kissan puremat ovat yleisiä eläinvammojen tyyppejä. Koiran puremat aiheuttavat noin 85–90 % ja kissan puremat 5–10 %, mikä on myös lasten raivotaudille altistumisen pääasiallinen syy [25–26]. Vakavat koiran puremat haavat ovat yleensä monimutkaisia, ja niissä on useimmiten monimutkaisia ​​vammoja, kuten repeämä, pisto ja murskaus. Jotkut haavat näyttävät pinnalla ehjiltä, ​​mutta alla olevat kudokset voivat heikentyä repeytymisen, murskaantumisen tai heikentyneen verenkierron vuoksi [27]. Yleisiin haavoihin verrattuna niillä on suurempi infektioriski, viivästynyt paraneminen ja patologinen arpien muodostuminen [28]. Kissan puremat ovat yleensä pistohaavoja, jotka aiheuttavat todennäköisemmin syviä infektioita, kuten paiseita, pyogeenistä niveltulehdusta ja osteomyeliittiä [29].

Raivotaudille altistumisen jälkeiseen haavanhoitoon kuuluu pääasiassa haavan huuhtelu, desinfiointi ja kirurginen puhdistus, joka on tärkeä osa PEP:tä. Standardoidulla haavanhoidolla ei voida ainoastaan ​​estää raivotautivirustartuntaa, vaan se on myös tärkeä kulmakivi muiden taudinaiheuttajien aiheuttamien infektioiden ehkäisemisessä ja haavan paranemisen edistämisessä.

Haavan huuhtelu on ensisijainen vaihe haavan hoidossa raivotaudille altistumisen jälkeen. Kiinan nykyiset raivotaudille altistumisen ehkäisy- ja hävitystyöt edellyttävät kaikkien puremien ja naarmujen perusteellista kastelua noin 15 minuutin ajan saippuavedellä (tai muilla heikosti emäksisellä puhdistusaineella, ammattikäyttöön tarkoitetulla huuhteluliuoksella) vuorotellen juoksevalla vedellä tietyssä paineessa, minkä jälkeen haava pestään fysiologisella suolaliuoksella ja lopuksi käytetään steriiliä imukykyistä puuvillaa poistamaan jäännösvesi tai puhdasta nestettä, jotta vältytään [3]. Ammattimaiset kastelulaitteet voivat ylläpitää vakaata veden virtauspainetta ja lämpötilaa, muuttaa veden virtaussuuntaa ja helpottaa eri osien kastelua, mikä tekee siitä sopivamman lasten raivotaudin aiheuttamien syvien ja suurten haavojen kasteluun.

Pienissä haavoissa, joissa ei ole selvää verenvuotoa, on vähäistä kipua huuhtelun aikana, mutta syvissä ja suurissa vakavissa haavoissa on huuhtelun aikana voimakasta kipua, jota lapset eivät yleensä siedä. Rutiininomaista paikallispuudutusta suositellaan haavan huuhtelun tehokkuuden varmistamiseksi [3]. Paikallispuudutuksen aikana hienomman neulan käyttäminen ihon puhkaisemiseen ja paikallispuudutuksen hidas ruiskuttaminen kudokseen voi vähentää kipua. Lisäksi sopivan natriumbikarbonaatin lisääminen lidokaiiniin pH:n nostamiseksi voi myös vähentää kipua [31]. Pään ja kasvojen syvien ja suurten haavojen tai useiden koko kehon haavojen kohdalla lapset eivät yleensä voi tehdä yhteistyötä. Jos olosuhteet sallivat, haavan huuhtelu voidaan suorittaa yleisanestesiassa leikkaussalissa [32]. Haavojen huuhtelun yleisanestesia tarjoaa lääkäreille hyvät olosuhteet huuhdella jokainen haava huolellisesti huuhtelun tehokkuuden varmistamiseksi, ja myöhempi kirurginen puhdistus voidaan suorittaa huuhtelun jälkeen, erityisesti haavoille, joissa on suuria alueita iho- ja pehmytkudosvaurioita tai yhdistettynä merkittäviin hermo- ja verisuonivaurioihin [33].

Suositus 4: Lasten raivotaudille altistumisesta johtuvien haavojen, erityisesti pään ja kasvojen haavoissa, on suositeltavaa sulkea haavat ensisijaisesti niin paljon kuin mahdollista indikaatioiden arvioinnin ja standardoidun haavanhoidon perusteella. Jos olosuhteet sallivat, voidaan tehdä hieno haavaompelu. (Näyttöaste: A, Suosituksen vahvuus: Yleinen suositus)

Raivotaudille altistumisesta aiheutuvilla haavoilla on yleensä korkea tartuntariski. Infektioriski tulee arvioida kattavasti useista eri ulottuvuuksista, mukaan lukien haavan paikka, kontaminaatioaste, lääkärikäyntiin kuluva aika, loukkaantuneen eläimen laji ja lapsen yleinen kunto. Haavoille, joilla on alhainen infektioriski, ensisijainen haavan sulkeminen tulee tehdä mahdollisimman pitkälle standardoidun haavanhoidon perusteella [34-35]. Tutkimukset ovat osoittaneet, että huolellisesti valitut nisäkkään puremahaavat voivat sulkeutua ensisijaisesti noin 6 %:n tartuntaprosentilla [36].

Koiran puremahaavoissa on suhteellisen alhainen tartuntariski. Tällä hetkellä useat satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset ovat osoittaneet, että koiran puremahaavojen ensisijainen sulkeminen haavan hoidon jälkeen ei lisää leikkauksen jälkeisen haavainfektion riskiä [37-39]. Vuoden 2014 meta-analyysi koiran puremahaavojen primaarisesta sulkemisesta osoitti, että primaarinen sulkeminen ei lisännyt infektion esiintymisen riskiä [40]. Kissan puremahaavoissa on paljon korkeampi tartuntaaste kuin koiran puremissa, noin 20–80 %, ja ne ilmaantuvat aikaisemmin, jopa useita tunteja vamman jälkeen, joten kissan puremien haavojen ensisijaisessa sulkemisessa tulee olla varovainen [41].

Vammapaikan näkökulmasta lapset ovat alttiimpia pään ja kasvojen altistumiselle. Vaikka pään ja kasvojen altistuminen on suuri riski saada raivotaudin puhkeaminen, runsaan verenkierron ja pään ja kasvojen vahvan infektiontorjuntakyvyn vuoksi bakteeriinfektioiden esiintyminen on vähäistä vamman jälkeen, ja ensisijainen sulkeminen tulisi suorittaa mahdollisimman paljon [40, 42].

Normaaleissa olosuhteissa lasten ihohaavat paranevat nopeammin, mutta lapsilla 2-vuotiaasta murrosiän loppuun on suurempi riski saada arpihyperplasia [43]. Haavojen huonolla paranemisella tai ilmeisillä arpeilla voi olla tiettyjä vaikutuksia lasten mielenterveyteen ja sosiaaliseen sopeutumiskykyyn. Hieno ompelu tulee suorittaa mahdollisimman paljon, jos olosuhteet sallivat arven muodostumisen välttämisen. Hieno ompeleminen perustuu kosmeettisen ompelun peruskonseptiin, jossa ydin on kerrostettu haavaompelu, jotta varmistetaan dermiksen ja orvaskeden hieno kiinnitys, ja orvaskeden kiinnityksen ei tulisi käytännössä saada aikaan jännitystä [34]. Tällä hetkellä Kiinassa on myös raportoitu tyydyttävistä leikkauksen jälkeisistä kliinisistä vaikutuksista ja alentuneesta infektiomääristä koiran puremahaavojen primaariompeleessa, mikä estää menestyksekkäästi kasvojen epämuodostumia ja vakavia arpien muodostumista lapsilla [44-45].

Suositus 5: Lasten raivotaudille altistumisesta aiheutuneille haavoille on suositeltavaa valita sopivat kosteat parantavat sidokset tai käyttää alipainehaavahoitotekniikkaa (NPWT) haavaolosuhteiden mukaan haavan hoidon jälkeen haavan paranemisen edistämiseksi ja arpien muodostumisen vähentämiseksi. (Näyttöaste: B, Suosituksen vahvuus: Yleinen suositus)

Winterin [46] tutkimustulokset osoittivat, että haavat paranevat nopeammin kosteassa ympäristössä, mikä on edelläkävijä kostean paranemisen teoriassa. Kosteaparannuksen ydin on kosteiden sidosten käyttö haavojen sulkemiseen, lämpimän, kostean ja vähän happipitoisen ympäristön luominen paikallisesti haavan paranemisen edistämiseksi ja arpien muodostumisen vähentämiseksi, josta on nyt tullut kansainvälisesti tunnustettu standardi haavanhoitomenetelmä. Kosteat sidokset sisältävät hydrokolloidisia sidoksia, alginaattisidoksia, vaahtosidoksia jne. Kliinisessä työssä sopivat sidokset tulee valita erilaisten sidosten ominaisuuksien ja tiettyjen haavaolosuhteiden mukaan [47-48]. Lasten raivotautialtistuksen aiheuttamat haavat soveltuvat erityisenä haavatyyppinä myös kosteaksi sidokseksi [49].

Negatiivipainehaavahoito (NPWT) -teknologia on osoittautunut tehokkaaksi haavanhoitomenetelmäksi, joka voi edistää haavan paranemista useiden mekanismien kautta [50]:

① Negatiivinen paine lähentää aktiivisesti haavan reunoja, mikä vähentää merkittävästi paranemiseen tarvittavan kudoksen korjauksen määrää.

② Alipaineen synnyttämä kudosten jännitys ja jännitys voivat stimuloida granulaatiokudoksen kasvua ja edistää kapillaarien muodostumista.

③ Alipaine voi nopeasti poistaa suuria määriä eritteitä ja tulehdusaineita paikallisesti haavoista.

④ Alipaine voi poistaa tarttuvia aineita ja vähentää bakteerikuormitusta haavoissa. Tällä hetkellä NPWT-teknologiaa on käytetty hyvin tuloksin monimutkaisten koiranpuremien hoidossa. Tutkimukset ovat osoittaneet, että perinteisiin haavanhoitomenetelmiin verrattuna NPWT vähentää infektioiden määrää ja lyhentää toipumisaikaa [51].

Suositus 6: Antibiootteja ei rutiininomaisesti tarvita lasten raivotaudille altistumisesta johtuviin haavoihin. Haavoille, joilla on suuri infektioriski, suositellaan antibioottien käyttöä lapsille tarkoitetuilla indikaatioilla infektion estämiseksi. (Näyttöaste: A, Suosituksen vahvuus: Vahva suositus)

On ollut kiistaa siitä, pitäisikö antibiootteja käyttää rutiininomaisesti profylaktisesti raivotaudille altistuneiden haavojen hoitoon. Tutkimukset ovat osoittaneet, että pienen riskin koiran puremat (ei koske hermoja, verisuonia, luita, jänteitä, niveliä jne.) voivat parantua hyvin ilman profylaktista antibioottien käyttöä, jos ne kastellaan ja puhdistetaan perusteellisesti 8 tunnin kuluessa vamman jälkeen [52-53]. Tällä hetkellä useimmat tutkijat uskovat, että haavoille, joilla on korkea infektioriski, suositellaan profylaktista antibiootteja [18, 54].

Suuren infektioriskin haavoja ovat:

① Murskaa vammat, joihin liittyy syviä kudoksia;

② Pistohaavat (kuten kissan puremat);

③ Haavat sulkeutuvat ensisijaisesti leikkauksen jälkeen;

④ Käsissä, kasvoissa tai sukupuolielimissä sijaitsevat haavat;

⑤ Haavat lähellä luita, niveliä tai verisuonisiirtoja;

⑥ Haavat, jotka sijaitsevat aiemmilla selluliittialueilla tai alueilla, joilla on huono laskimo-/lymfavuoto;

⑦ Potilaat, joilla on vakavia perussairauksia ja immuunipuutos;

⑧ Potilaat, jotka eivät ole saaneet haavahoitoa 8 tunnin kuluessa vamman jälkeen jne. [55].

Ennaltaehkäisevässä infektion ehkäisyssä tulee käyttää laajakirjoisia antibiootteja, jotka voivat peittää vahingoittavien eläinten, kuten koirien ja kissojen (kuten Pasteurella-lajit, Capnocytophaga-lajit ja anaerobiset bakteerit) oraalisen kasviston ja lasten ihon pintaflooran (kuten Staphylococcus-lajit, A-ryhmän streptokokki jne.). Lasten raivotaudille altistumisesta johtuvien haavojen kohdalla ensisijainen vaihtoehto ennaltaehkäiseväksi infektiontorjuntaan on suun kautta otettava amoksisilliini/klavulanaattikalium 3–5 päivän ajan [54]. Amoksisilliini/klavulanaattikalium on osoittautunut turvalliseksi ja tehokkaaksi erilaisissa lasten infektiosairauksissa, ja annostusta tulee säätää iän mukaan käytön aikana annettujen ohjeiden mukaisesti [56]. Jos lapset ovat allergisia amoksisilliinille, muita beetalaktaamiantibiootteja voidaan harkita lapsilla. Huomaa, että fluorokinoloniantibiootit ovat vasta-aiheisia alle 18-vuotiaille lapsille.

V. Raivotautirokotteen käytön periaatteet lapsilla

Suositus 7: Raivotaudille altistuneiden lasten tulee saada raivotautirokotus mahdollisimman varhain, ja rokotusohjelma voidaan valita iän ja altistusriskin mukaan. Alle 2-vuotiaiden lasten rokotuskohdan tulee olla reiden anterolateraalinen lihas, välttäen injektiota pakaraan. (Näyttöaste: A, Suosituksen vahvuus: Vahva suositus)

PEP-hoito tulee aloittaa mahdollisimman pian raivotaudille altistumisen jälkeen. Raivotautirokotus on PEP:n ydintoimenpide ja keskeinen keino raivotaudin ehkäisyssä. Tällä hetkellä Kiinassa on pääasiassa kolmenlaisia ​​rabiesrokotteita, joissa on erilaisia ​​solusubstraatteja: primäärinen hamsterin munuaissolurokote (PHKCV), puhdistettu Vero-solurokote (PVRV) ja ihmisen diploidisolurokote (HDCV). Kiinassa tällä hetkellä hyväksytyt raivotautirokotteet, olivatpa ne ennaltaehkäiseviä tai PEP-rokotteita, annetaan kaikki lihakseen, ja aikuisista tai lapsista riippumatta kerta-annos on 1 annos. "Raivotaudille altistumisen ehkäisy- ja hävittämistyöspesifikaatioissa (2023 painos)" lisättiin 2-1-1 rokotusohjelma (Zagreb-ohjelma: 1 annos kahteen kohtaan päivänä 0, 1 annos kumpikin päivänä 7 ja päivänä 21) alkuperäisen 5 annoksen rokotusaikataulun perusteella (Essenin annostus: päivä 1, 4, päivä 1, 7, 1, 7 päivä päivä 28). Kaikki hyväksytyt pätevät rokotteet voivat käyttää 5 annoksen rokotusohjelmaa, kun taas 2-1-1 rokotusohjelma koskee vain raivotautirokotteita, jotka on hyväksytty tähän aikatauluun Kiinassa [3, 30]. Lapset, jotka ovat altistuneet uudelleen 3 kuukauden kuluessa raivotautirokotuksen täyden suorittamisesta, eivät tarvitse tehosterokotusta. Lasten, jotka ovat altistuneet uudelleen vähintään 3 kuukautta täyden hoitojakson päätyttyä, tulee saada 1 annos rabiesrokotetta tehosterokotusta varten päivänä 0 ja päivänä 3.

Aiemmat laajat tutkimukset ovat osoittaneet, että sekä 2-1-1-immunisointiohjelmalla että 5-annoksen immunisaatio-ohjelmalla on hyvä immunogeenisyys ja turvallisuus, eikä näiden kahden hoito-ohjelman välillä ole merkittävää eroa haittavaikutusten ilmaantuvuudessa [57-59]. Yhdessä tutkimuksessa oli kuitenkin mukana 1 109 esikouluikäistä lasta, jotka käyttivät 5 annoksen rokotusohjelmaa ja 1 267 2-1-1 rokotusohjelmaa raivotautirokotuksessa. Kliinisiä oireita havaittiin 30 minuutin ajan jokaisen rokotuksen jälkeen, ja puhelinseuranta suoritettiin 24, 48 ja 72 tunnin kuluttua immunisoinnista. Tulokset osoittivat, että kuumereaktion ilmaantuvuus kahden ensimmäisen annoksen jälkeen 2-1-1-ohjelmassa oli merkittävästi suurempi kuin ensimmäisen annoksen aiheuttama Essen-hoito-ohjelmassa, mikä saattaa liittyä esikouluikäisten lasten korkeaan aineenvaihduntanopeuteen ja huonoon lämpötilan säätelykykyyn [60]. Muut tutkimustulokset osoittivat, että 2-1-1-immunisointiohjelmalla voidaan saavuttaa korkeammat neutraloivien vasta-aineiden tiitterit ja korkeammat serokonversionopeudet lyhyemmässä ajassa [61], millä voi olla positiivista merkitystä suuren riskin altistumisessa, kuten pään ja kasvojen altistuminen tai useiden haavojen koko kehossa lapsilla. Siksi hoitavien lääkäreiden tulee analysoida ja valita rokotusaikataulu perusteellisesti lapsen iän ja altistusriskin perusteella.

Raivotautirokotteella tulee välttää injektointia lapsen pakaraan, koska pakaran rasvakerros on paksu, ja rasvakudoksessa on suhteellisen vähän antigeeniä esitteleviä soluja, mikä voi vaikuttaa rokotteen immunogeenisuuteen, ja pakaran mediaalisella puolella on iskiashermo, joka voi vaurioitua [62]. 2-vuotiaille ja sitä vanhemmille lapsille raivotautirokote tulee antaa olkavarren hartialihakseen. Alle 2-vuotiaille lapsille, koska hartialihaksen kehittyminen tapahtuu myöhemmin kuin anterolateraalinen reisilihas, rokotuskohdan tulee olla anterolateraalinen reisilihas.

Suositus 8: Raivotaudille altistuneet lapset, jotka saavat kansallisen rokotusohjelman rokotuksen,raivotautirokotteettulee antaa normaalin rokotusohjelman mukaisesti. (Näyttöaste: A, Suosituksen vahvuus: Vahva suositus)

Tällä hetkellä kaikki Kiinassa myytävät raivotautirokotteet ovat inaktivoituja rokotteita. Tutkimukset ovat vahvistaneet, että inaktivoituja rokotteita voidaan antaa muiden rokotteiden (joko inaktivoitujen tai elävien heikennettyjen rokotteiden) kanssa milloin tahansa ilman, että se häiritsee immuunivasteita tai lisää merkittävästi haittavaikutusten riskiä [63-64]. Jotkut lapset, varsinkin pienet lapset, ovat parhaillaan rokottamassa rokotusohjelmaa. Kun raivotaudille altistuminen tapahtuu, PEP on aloitettava välittömästi, mukaan lukien raivotautirokotus normaalin aikataulun mukaisesti. Raivotautirokotuksen aikana voidaan antaa myös muita rokotteita normaalin rokotusohjelman mukaisesti, mutta raivotautirokotus on etusijalla.

VI. Raivotautia passiivisen immunisoivan aineen käytön periaatteet lapsille

Suositus 9: Raivotaudille altistuville lapsille, jos tarvitaan passiivisia raivotaudin immunisoivia aineita, tuotteet, joilla on selkeät lasten käyttöaiheet, ovat suositeltavia olosuhteiden salliessa. (Näyttöaste: A, Suosituksen vahvuus: Vahva suositus)

Raivotautia vastaan ​​​​passiiviset immunisoivat aineet kuuluvat ulkoisesti hankittuihin rabiesvirusta neutraloiviin vasta-aineisiin (RVNA), jotka voivat neutraloida viruksia paikallisesti haavoissa ilman, että ne eivät läpäise kehon immuunivastetta, mikä suojaa kehoa infektiolta ennen autoimmuuniesteen muodostumista. Kiinan "Raivotaudille altistumisen ehkäisy- ja hävittämistyöspesifikaatioissa (2023 painos)" määrätään, että raivotaudin passiivisia immunisoivia aineita tulee käyttää mahdollisimman varhain standardoidulla tavalla tason III, tason II altistumisen yhteydessä, johon liittyy vakava immuunivajavuus, tai tason II altistuminen päähän ja kasvoille, kun vammauttavan eläimen terveydentilaa ei voida määrittää. Tällä hetkellä Kiinassa kliinisesti käytettyjä raivotaudin passiivisia immunisoivia aineita ovat pääasiassa ihmisen rabiesimmunoglobuliini (HRIG) ja raivotautiviruksen monoklonaalinen vasta-aine (RmAb).

HRIG on peräisin ihmisverestä, ja siitä on yleensä pulaa endeemisillä alueilla. On arvioitu, että maailmanlaajuisesti alle 2 % tason III altistuspotilaista käyttää HRIG:tä [1]. Siitä lähtien, kun HRIG tuli markkinoille vuonna 1974, sen turvallisuudesta ja tehokkuudesta on julkaistu tutkimuksia vuosien varrella, mutta HRIG-tutkimuksia lapsilla on vähän. Vain yksi kolmesta Yhdysvaltain markkinoilla olevasta HRIG-tuotteesta on julkaissut tiedot turvallisuudesta ja tehokkuudesta lapsilla [65]. HRIG-tuoteohjeiden lasten lääkitysosissa Kiinassa mainitaan yleensä "Tälle tuotteelle ei ole tehty erityisiä kohdennettuja tutkimustutkimuksia, eikä ole olemassa systemaattisia ja luotettavia viiteasiakirjoja" tai "Tämän tuotteen turvallisuutta ja tehokkuutta lapsilla ei ole vahvistettu. Noudata lääkärin ohjeita, kun sitä on käytettävä."

RmAb on uudentyyppinen raivotaudin passiivinen immunisoiva aine, joka on kehitetty ja valmistettu nykyaikaisella geenitekniikalla viime vuosikymmeninä. Sillä katsotaan olevan etuja, kuten korkea puhtaus, korkea suojateho, korkea turvallisuus, vähäiset haittavaikutukset ja kestävä laajamittainen tuotanto, ja sillä on hyvät mahdollisuudet kliiniseen käyttöön rabies PEP:ssä [66]. Tällä hetkellä 2 RmAb-tuotetta on hyväksytty markkinointiin Kiinassa: Ormutivimab Injection (Xunke®) North China Pharmaceuticalilta ja Zemelvibart Mazoreltivimab Injection (Kerebi®) Sinomab Biopharmaceuticalilta. Kotimaisena RmAb:na Ormutivimab Injectionin vasta-ainegeeni on peräisin terveiltä vapaaehtoisilta. Se on täysin ihmisen monoklonaalinen vasta-aine, joka on valmistettu geneettisellä rekombinaatioteknologialla. Verrattuna hiiren monoklonaalisiin vasta-aineisiin ja ihmisen/hiiren kimeerisiin monoklonaalisiin vasta-aineisiin tai humanisoituihin monoklonaalisiin vasta-aineisiin, jotka on valmistettu keinotekoisella modifiointitekniikalla, se ei sisällä hiiren IgG-geenejä eikä siinä ole heterogeenisyyttä, mikä vähentää huomattavasti haittavaikutusten ilmaantuvuutta. Ormutivimab Injectionin eläinkokeet ovat vahvistaneet, että sen neutralointikyky voi kattaa kaikki Kiinan väestön katuviruskannat [67], ja sen vaiheen III kliinisen kokeen tulokset osoittivat, että Ormutivimab Injection + -rokoteryhmän serokonversioprosentti päivinä 7, 14 ja 42 oli korkeampi kuin ccHR-ryhmän IG + 6]. Markkinoille saamisen jälkeen Ormutivimab Injection suoritti myös lapsille suunnatun vaiheen III kliinisen tutkimuksen, joka osoitti, että sillä yhdistettynä raivotautirokotteeseen on hyvä suojateho ja turvallisuus alle 18-vuotiailla raivotautiviruksille altistuneilla tason III populaatioilla [69]. Toukokuussa 2024 Lääkelaitos hyväksyi Ormutivimab Injectionin soveltuvan väestön laajentamisen 2-vuotiaille ja sitä vanhemmille lapsille.

Ulkomaiset tutkimukset ovat vahvistaneet RmAb:n turvallisuuden ja tehokkuuden alle 2-vuotiaiden lasten hoidossa erittäin puhdistettuna raivotautiviruksen IgG 1 -tyyppistä neutraloivana vasta-aineena [70]. Ormutivimab Injectionia koskevassa pediatrisessa vaiheen III kliinisessä tutkimuksessa Kiinassa tutkimusryhmään osallistui myös 2 alle 2-vuotiasta lasta, eikä mitään ilmeisiä haittatapahtumia raportoitu eikä raivotautia ilmennyt seurantajakson aikana. Samanaikaisesti Zemelvibart Mazoreltivimab Injectionia koskevaan 0–17-vuotiaiden lasten kliiniseen tutkimukseen osallistui myös alle 2-vuotiaita lapsia, eikä ilmeisiä haittavaikutuksia ole toistaiseksi raportoitu. Siksi alle 2-vuotiaille lapsille, joilla on erittäin suuri riski altistua raivotaudille, RmAb:tä voidaan harkita paremman suojan saamiseksi heidän huoltajiensa tietoisen suostumuksen perusteella.

Suositus 10: Lapsille, jotka ovat altistuneet raivotaudille ja joilla on suuri altistumisriski (kuten pään ja kasvojen altistuminen) tai erityiselle altistumiskohdalle (kuten sormet, varpaat, nenän kärki, korvakorva ja miehen ulkoiset sukuelimet jne.) tai huonosti siedävät kivun stimulaatiota tai jotka saavat kansallisen rokotusohjelman haitallisen rokotuksen, jos raivotaudin suojareaktiota tarvitaan korkeammalla passiivisella immunisointiaineella. PEP:lle suositellaan esiintyvyyttä ja vähemmän vaikutusta muihin rokotteisiin. (Näyttöaste: A, Suosituksen vahvuus: Vahva suositus)

Lasten omat ominaispiirteet johtavat alttiuteen suurempaan riskialtistumiseen, kuten pään ja kasvojen altistumiseen tai useisiin koko kehoon kohdistuviin altistuksiin, sekä mahdollisiin viivästyneisiin lääkärikäynteihin, yhteistyökyvyttömyyteen fyysiseen tarkastukseen ja haavan hoitoon vamman jälkeen, mikä lisää raivotaudin puhkeamisen riskiä, ​​mikä asettaa tiettyjä haasteita standardoidulle altistumisen jälkeiselle hallinnalle. Syitä suureen riskiin ja pään ja kasvojen altistumisen nopeaan etenemiseen ovat:

① Päässä ja kasvoissa on runsaasti hermoja, ja virukset pääsevät helpommin hermoihin lihaskudoksesta;

② Lähellä keskushermostoa, lyhyt aika viruksen retrogradiselle sisäänpääsylle (viruksen retrogradinen diffuusionopeus on noin 5-100 mm/d) [2, 71]. Useat altistukset koko kehossa ovat alttiita puuttuville haavoille, ja viruksen sisäänpääsy on suhteellisen suuri, ja se on myös altis läpimurtoinfektioille.

RmAb:n etuja ovat pienempi vaikutus rokotteen aiheuttamaan aktiiviseen immuniteettiin ja suurempi suojateho. Esimerkiksi tiedot Ormutivimab Injectionin teho- ja turvallisuustutkimuksesta lasten tason III altistuspopulaatioissa osoittivat, että päivänä 7 Ormutivimab Injection + -rokoteryhmän serokonversioprosentti oli merkittävästi korkeampi kuin HRIG + -rokoteryhmän ja päivinä 14 ja 42 neutraloiva vasta-ainetaso oli merkitsevästi korkeampi kuin kyseisen ryhmän mutivimab + rokoteryhmässä. HRIG + rokoteryhmä [69]. Siksi lapsille, joilla on suuri altistumisriski, RmAb:lla on ilmeisiä etuja HRIGiin verrattuna.

Erityiset altistukset, kuten sormet, varpaat, nenän kärki, korvakorva ja miehen ulkoiset sukuelimet, eivät ole harvinaisia ​​kliinisessä käytännössä. Näissä kohdissa on suhteellisen vähemmän ihonalaista pehmytkudosta, ja niihin mahtuu vähemmän nestetilavuutta, mikä rajoittaa passiivisten immunisointiaineiden injektioannosta. Näissä paikoissa tulee käyttää suurinta hyväksyttävää paikallista määrää, jotta vältetään haitalliset seuraukset, kuten osastosyndrooma ja kudosnekroosi. Jos passiivista immunisoivaa ainetta on jäljellä kaikkien haavojen ruiskeen jälkeen, se tulee ruiskuttaa lihaksiin rokotteen pistoskohdasta [3]. RmAb:n etu on sen korkeampi tuotepitoisuus. Ormutivimab Injection on 200 IU/ml (suositeltu annos 20 IU/kg), Zemelvibart Mazoreltivimab Injection on 6 mg/2 ml (suositeltu annos 0,3 mg/kg), kun taas HRIG on 200 IU/2 ml (suositeltu annos 20 IU/kg). Lapsille, joilla on sama ruumiinpaino, RmAb:n käyttö voi vähentää injektionesteen kokonaistilavuutta 50 % HRIG:iin verrattuna, mikä mahdollistaa enemmän neutraloivia vasta-aineita paikallisesti erityisistä kohdista, parantaa suojausta ja vähentää paikallisia haittavaikutuksia.

RmAb:n korkean spesifisen aktiivisuuden, pienemmän ihmiskehoon injektoidun proteiinin kokonaismäärän, alhaisemman viskositeetin ja osmoottisen paineen vuoksi, joka on lähellä fysiologista osmoottista painetta, paikallisten kipuhaittavaikutusten ilmaantuvuus on pienempi kuin HRIG [68]. Lapset sietävät yleensä huonosti kivun stimulaatiota. RmAb:n käytön vähemmän kivulla odotetaan lisäävän lasten myöntymistä passiivisen immunisoivan aineen injektioon.

Yang Lei et ai. [72] analysoivat HRIG:n ja Ormutivimab Injectionin sitoutumisaktiivisuutta kuudella elävällä heikennetyllä rokotteella (elävät heikennetyt vesirokkorokotteet 1 ja 2, elävä heikennetty japanilainen enkefaliittirokote, tuhkarokko-sikotauti-viurirokko yhdistetty elävä heikennetty rokote, pakastekuivattu hepatiitti- tai hepatiitti Acc reassortant rotavirus elävä heikennetty rokote). Tulokset osoittivat, että HRIG:llä oli vaihteleva sitoutumisaste valitun 6 elävän heikennetyn rokotteen kanssa, kun taas Ormutivimab Injection ei sitoutunut yhteenkään kuudesta elävästä heikennetystä rokotteesta. Tämä tutkimus viittaa siihen, että HRIG sitoutuu epäspesifisesti eläviin heikennettyihin rokotteisiin, mikä voi vaikuttaa elävien heikennettyjen rokotteiden immuunivaikutukseen, kun taas Ormutivimab Injection -rokotteella ei ole juurikaan häiriöitä muiden rokotteiden kanssa. Siksi nykyiset raivotaudille altistumisen ehkäisy- ja hävitystyöspesifikaatiot ja HRIG-ohjeet määräävät selvästi, että muut elävät heikennetyt rokotteet tulee lykätä tarpeen mukaan HRIG-injektion jälkeen, mutta RmAb:n ei tarvitse harkita lykkäämistä. Siksi muiden rokotteiden immuunivasteiden häiriintymisen välttämiseksi, kun lapset, jotka saavat rokotuksen elävillä heikennetyillä rokotteilla samanaikaisesti altistuvat raivotaudille ja passiivisia immunisoivia aineita tarvitaan, suositellaan RmAb:tä PEP:lle.

Suositus 11: Lapsille, jotka ovat altistuneet raivotaudille ja joilla on vakava immuunivajavuus, riippumatta siitä, ovatko he aiemmin saaneet täyden hoitojakson raivotautirokotuksen, standardoidun haavanhoidon ja täysihoitoisen rabiesrokotteen lisäksi tulee käyttää myös passiivisia raivotaudin immunisoivia aineita, ja RmAb:tä suositellaan ensisijaiseksi passiivisiksi immunisointiaineiksi. (Näyttöaste: A, Suosituksen vahvuus: Vahva suositus)

Useat syyt voivat aiheuttaa vakavan immuunipuutosen lapsilla, kuten HIV-tartunnan saaneet lapset, joiden CD4+ T-lymfosyyttien (CD4) määrä ei täytä standardeja (alle 5-vuotiaat: CD4-määrä <25 %; 5-vuotiaat ja vanhemmat: CD4-määrä <200 solua/mm3) [73]. Tällaisilla lapsilla ei ehkä ole riittävä vaste rabiesrokotteille. WHO suosittelee optimaalisen PEP-ohjelman käyttöä, mukaan lukien erittäin perusteellinen haavan huuhtelu, täysimääräinen rokotus laadukkailla rokotteilla ja korkealaatuisten passiivisten immunisointiaineiden käyttö. Jos olosuhteet sallivat, RVNA voidaan havaita 2–4 ​​viikon kuluttua sen arvioimiseksi, tarvitaanko lisärokoteannoksia [2]. Nykyiset tutkimukset ovat osoittaneet, että RmAb:lla on korkea turvallisuus, vähemmän vaikutusta aktiiviseen immuniteettiin ja vahvempi suojateho, joten sitä suositellaan ensisijaiseksi valinnaksi tässä tilanteessa optimaalisen suojan saamiseksi.

Suositus 12: Jos raivotaudille altistuneilla lapsilla on useita haavoja ja raivotaudin passiivinen immunisoiva aine ruumiinpainolla laskettuna ei riitä infiltroimaan ja pistämään kaikkiin haavoihin, on suositeltavaa laimentaa asianmukaisesti 0,9-prosenttisella natriumkloridiliuoksella riittävään tilavuuteen ennen injektiota. (Näyttöaste: A, Suosituksen vahvuus: Vahva suositus)

Raivotaudille altistuneiden lasten, erityisesti pienten lasten, ruumiinpaino on yleensä kevyempi. Jos haavat ovat suhteellisen syvät ja suuret tai koko kehossa on useita haavoja, WHO:n raivotautirokotteen sijaintiasiakirjoissa ja Kiinan nykyisissä raivotaudille altistumisen ehkäisy- ja hävittämistä koskevissa työmääräyksissä suositellaan raivotaudin passiivisten immunisointiaineiden asianmukaista laimentamista 0,9-prosenttisella natriumkloridiliuoksella varmistaakseen, että kaikki haavat imeytyvät hyvin [1, 3]. Jos haavat jäävät huomaamatta käyttämättä passiivisia immunisointiaineita, on olemassa läpimurtoinfektion vaara. Tällä hetkellä ei ole vielä tutkittu vähimmäispitoisuutta, johon HRIG ja RmAb voidaan laimentaa.

VII. Lasten raivotaudille altistumisen jäykkäkouristusehkäisyn periaatteet

Suositus 13: Raivotaudille altistuneiden lasten tulee ehkäistä tetanusta kansallisten normien vaatimusten mukaisesti. (Näyttöaste: A, Suosituksen vahvuus: Vahva suositus)

Useimmat raivotaudille altistumisesta johtuvat haavat ovat nisäkkään syljen saastuttamia ja kuuluvat suuren riskin jäykkäkouristusaltistukseen, erityisesti kissan puremien aiheuttamat pistohaavat, joita ei ole helppo kastella ja desinfioida perusteellisesti, mikä todennäköisemmin johtaa tetanukseen [74-75]. Tutkimuksessa tarkasteltiin ja analysoitiin 151 aikuisten jäykkäkouristuskirjallisuutta, jotka julkaistiin Kiinassa 1. tammikuuta 2000 - 30. lokakuuta 2022, ja havaitsi, että eläinvamman aiheuttamien jäykkäkouristusten osuus oli 4,71 %, ja se oli 5. sija vammojen syistä [76]. Siksi "Rabies Exposure Prevention and Disposal Work Specifications (2023 Edition)" -julkaisussa on äskettäin lisätty jäykkäkouristusehkäisyä koskevaa sisältöä, jossa vaaditaan, että raivotaudin ehkäisy- ja hävittämisklinikat, joiden on suoritettava tetanuksen ehkäisy ja hävittäminen, on varustettava tetanusrokotteilla ja niiden passiivisilla immunisoivilla aineilla, ja klinikan lääkäreiden tulee estää jäykkäkouristuspotilaiden altistuminen tavallisella tavalla.

Kiina aloitti DTP-rokotteen sisällyttämisen kansalliseen suunniteltuun immunisaatioon vuonna 1978. Lukuun ottamatta erittäin erityisiä olosuhteita (kuten DTP-rokotteen saamatta jättäminen sairauden vuoksi), Kiinassa olevilla lapsilla on tällä hetkellä perusrokotus tetanuksesta. Siksi National Health Commissionin julkaiseman "Muiden kuin vastasyntyneiden tetanuksen diagnoosi- ja hoitomääräysten (2024 painos)" mukaan alle 11-vuotiaiden lasten, jotka ovat altistuneet raivotaudille ja joilla on taustalla perusrokotus tetanuksesta, ei tarvitse harkita tetanuksen ehkäisyä. Yli 11-vuotiaille lapsille, jos aika viimeisestä tetanustoksoidikomponentteja sisältävän rokotteen annoksesta tähän vammaan on ≥ 5 vuotta mutta < 10 vuotta, lasten, joilla on korkea riski tetanusaltistus, on saatava tällä kertaa 1 tehosterokoteannos; jos aika viimeisestä jäykkäkouristuskomponentteja sisältävästä rokoteannoksesta tähän vammaan on yli 10 vuotta, kaikkien lasten on saatava yksi tehosterokoteannos; Kaikissa edellä mainituissa tilanteissa ei tarvita passiivisia jäykkäkouristus-immunisointeja [77]. Alle 6 kuukauden ikäisille lapsille, jotka eivät ole suorittaneet jäykkäkouristusperusrokotusta, jos tetanuksen ehkäisy on arvioinnin jälkeen tarpeen, voidaan väliaikaiseen ehkäisyyn käyttää passiivisia jäykkäkouristusrokotteita, eikä DTP-rokotteen antamista etukäteen suositella. Samanaikainen injektioraivotautirokoteja tetanusrokote on mahdollinen. Paikallisten haittavaikutusten esiintyvyyden vähentämiseksi nämä kaksi rokotetta voidaan pistää vasempaan ja oikeaan hartialihakseen. Jos jostain syystä (kuten raivotautirokotuksen 2-1-1-immunisointiohjelmalla) ne täytyy pistää samaan hartialihakseen, näiden kahden rokotteen rokotuskohtien tulee olla vähintään 2,5 cm:n etäisyydellä toisistaan ​​[3].

VIII. Psykologinen interventio lasten raivotaudille altistumisen jälkeen

Suositus 14: On suositeltavaa kiinnittää huomiota raivotaudille altistuneiden lasten mielenterveyteen ja tehdä tarvittaessa psykologisia toimenpiteitä PTSD:n ehkäisemiseksi. (Näyttöaste: B, Suosituksen vahvuus: Vahva suositus)

Fyysisten vaurioiden lisäksi lasten raivotaudille altistuminen voi vaikuttaa myös lasten mielenterveyteen, mutta se on pitkään jätetty huomiotta. Yhdysvalloissa tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että useimmat lääketieteelliset laitokset eivät ole laatineet hoitosuunnitelmia tai interventiotoimenpiteitä koirien puremien lasten psykososiaalisiin ongelmiin [78]. Yleisiä psykologisia seurauksia lasten puremien koirien jälkeen ovat PTSD, kynofobia, painajaiset ja ahdistuneisuusoireet ja välttämiskäyttäytymiset [79], ja PTSD on yleisin, etenkin vaikeissa puremissa tai pään ja kasvojen puremissa. Yleisiä oireita ovat traumaattiset takaumat, toistuvat painajaiset, yleinen ahdistuneisuus ja ylivalppaus. Hoitamattomana nämä oireet voivat jatkua vuosia ja heikentää vakavasti lasten sosiaalista ja emotionaalista kehitystä [80]. Zhan Zhiqun et ai. [81] analysoidaan takautuvasti 105 potilasta, joilla oli vakava altistuminen raivotaudille ja joita hoidettiin Guangxin kiinalaisen lääketieteen yliopiston kansainvälisen Zhuang Medicine Hospitalin eläinvammaklinikalla tammikuusta 2020 joulukuuhun 2022, ja havaittiin, että ≤14-vuotiaiden lasten osuus oli suurin (43,8 %). Vuosi vamman jälkeen 40:tä näistä lapsista seurattiin puhelimitse, ja 9 lapsella (22,5 %) oli UCLA PTSD-RI -pisteet ≥35, mikä viittaa mahdolliseen PTSD:hen. Mahdollisissa PTSD-tapauksissa loukkaantuneet eläimet olivat enimmäkseen koiria, vammakohteet olivat pääosin pää ja naispotilaita oli enemmän kuin miehiä. Siksi asiantuntijat uskovat, että raivotaudille altistuneiden lasten mielenterveys vaatii huomiota, PTSD:n tulee olla valppaana ja lasten psykologian asiantuntijoita tulee neuvoa auttamaan psykologisen hoidon antamisessa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, kun se on tarpeen.

Tämä konsensus perustuu olemassa olevaan kirjallisuuden näyttöön kotimaassa ja ulkomailla, ja se on saavuttanut asiantuntijoiden yhteisymmärryksen lasten raivotaudille altistumisen ehkäisystä ja hävittämisestä Kiinassa. Sen sisältöä voidaan päivittää edelleen, kun uusia todisteita ilmaantuu. Tämä konsensus antaa suosituksia vain kliiniselle lääkintähenkilöstölle, eikä sillä ole pakollista voimaa. Eri alueiden lääketieteellisten ympäristöjen erojen vuoksi ennen tämän konsensuksen käyttöä on myös tarpeen yhdistää todelliset paikalliset olosuhteet ja henkilökohtaiset toiveet.